Приложение № 10
к Порядку формирования, ведения и использования
государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей,
утв. приказом Минобрнауки России
от 17 февраля 2015 г. № 101

	
(наименование органа государственной власти)	

от		
	(Ф. И. О. (отчество — при наличии) гражданина(ан))

	

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(ан) о принятом им(и) решении
по результатам посещения ребенка

Я (Мы),		,	
	(Ф. И. О. (отчество — при наличии))		
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком		
	(Ф. И. О. (отчество — при наличии) ребенка)	
(направление		
	(наименование органа, выдавшего направление)	
от		№		),	
с его личным делом, медицинской картой,		
	
(какие сведения были предоставлены дополнительно)	

	Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное	
подчеркнуть).

	В связи с		
		(указываются причины)	
	
от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты		
	,	
(какие сведения были предоставлены дополнительно)		
а также текста заявления гражданина(ан) о принятом им решении по результатам посещения ре-

бенка с русского на		 язык осуществлен переводчиком*:	

			.	
(Ф. И. О. (отчество — при наличии))		(подпись)		

«		»		20		 г.		
	(подпись(и))