Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги
по выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал,
утв. приказом Министерства труда и социальной защиты РФ
от 29 октября 2012 г. № 345н

	
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ГОСУДАРСТВЕННОГО
СЕРТИФИКАТА НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ)
КАПИТАЛ
	
(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)	

1. Дата рождения		
	(число, месяц, год)	

2. Место рождения		
	(республика, край, область, населенный пункт)	

3. Документ, удостоверяющий личность		
	(наименование, номер и серия документа,	
	
кем и когда выдан)	

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)		

Прошу выдать мне дубликат государственного сертификата на материнский (се-

мейный) капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в связи с		
	
(указываются причины порчи или утраты сертификата)	

	
государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, выданного
«		»		20		г. на основании решения		
							(наименование территориального органа	
	
Пенсионного фонда Российской Федерации)	
от	«		»		20		г. №		.	
(указывается дата и номер решения)		

			
(дата)		(подпись заявителя)