Приложение № 2
к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами
(частью средств) материнского (семейного) капитала,
утв. приказом Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. № 779н

	
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)	

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

	
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)	

1. Статус		
	(мать, отец, ребенок — указать нужное)	
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
	
3. Серия и номер сертификата		
4. Сертификат выдан		
	(кем и когда выдан)	

	
5. Документ, удостоверяющий личность		
	(наименование, номер и серия документа)	

	
	
(кем и когда выдан)	
6. Адрес места жительства		

	

	
	
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)	
7. Сведения о представителе		
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)	

8. Документ, удостоверяющий личность представителя		
	
(наименование, номер и серия документа,	
	
кем и когда выдан)	
	
9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

	
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)	

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнс-

кого (семейного) капитала от		№		

			
(дата)		(подпись заявителя)	
			
		(подпись специалиста)	

Заявление гражданки (гражданина) зарегистрированы		
	
(регистрационный номер заявления)	

Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)	

	
(линия отреза)	

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)	

Принял
			
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)