Приложение № 16
к Порядку формирования, ведения и использования
государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей,
утв. приказом Минобрнауки России
от 17 февраля 2015 г. № 101

Региональному оператору
государственного банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей
от		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина(-ан))	

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Я (Мы),		
	(Ф. И. О. (отчество — при наличии), реквизиты документа(-ов), удостоверяющего(-их) личность)	
	
	,	

проживающий(-ие) по адресу:		
	,	
обязуюсь(-емся) в 3-месячный срок со дня въезда усыновленного мной (нами) ребенка в госу-

дарство, на территории которого я (мы) проживаю(-ем), поставить его на учет в		
	
(МИД России/наименование консульского учреждения,	
	,	
в пределах территории консульского округа которого проживает(-ют) гражданин(-не))		
расположенном по адресу:		
	(адрес соответствующего консульского учреждения)	
	.	

При перемене места проживания усыновленного ребенка обязуюсь(-емся) проинформировать об этом указанное консульское учреждение и поставить ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации по новому месту проживания.

«		»		20		 г.		
							(подпись(-и))