[наименование должности руководителя организации,
учреждения, предприятия Работодателя]
[краткое наименование организации, учреждения,
предприятия Работодателя]
[фамилия, инициалы руководителя организации,
учреждения, предприятия Работодателя]
от [должность, фамилия, инициалы Работника]

Заявление
на предоставление отпуска работнику, усыновившему ребенка

Прошу предоставить мне отпуск на период с [число, месяц, год] (со дня усыновления) и до истечения 70 календарных дней со дня рождения усыновленного ребенка (при одновременном усыновлении двух и более детей - 110 календарных дней со дня их рождения).

Приложение:
1. Свидетельство о рождении усыновленного ребенка серия [вписать нужное] N [вписать нужное], выданного [наименование органа ЗАГСа, выдавшего Свидетельство о рождении] [число, месяц, год] (Копия - 1 экз.).
2. [указать документы об усыновлении ребенка].

[число, месяц, год]

[подпись] [инициалы, фамилия Работника]