[Наименование организации, назначающей пособие]

От [Ф. И. О. без сокращений в соответствии с документом,
удостоверяющим личность, а также статус лица, имеющего право
на получение пособия (усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель)]
[вид документа, удостоверяющего личность,
серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи],
зарегистрированной(ого) по адресу: [место жительства/пребывания],
фактически проживающей(его) по адресу: [место фактического проживания]

Заявление
о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

В соответствии с Порядком и условиями назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 г. N 1012н, прошу назначить мне единовременное пособие в связи с [усыновлением, установлением опеки (попечительства), передачей на воспитание в приемную семью] ребенка/детей, оставшихся без попечения родителей.

Ф. И. О. ребенка (детей)	Дата рождения
(число, месяц, год)	
1	2	

Пособие прошу перечислить [почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации].
Реквизиты счета, открытого для получения пособия: [наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий].
Для назначения и выплаты пособия представляю:

N
п/п	Наименование и реквизиты документа	Кол-во листов	Кол-во экз-ров	
1	Копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении либо выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье			
2	Свидетельство о смерти родителей			
3	Решение суда о лишении родителей родительских прав (об ограничении в родительских правах), признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными), безвестно отсутствующими или умершими			
4	Документ об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка, выданный органом внутренних дел или органом опеки и попечительства			
5	Заявление родителей о согласии на усыновление (удочерение) ребенка, оформленное в установленном порядке			
6	Справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы, выданная соответствующим учреждением, в котором находятся или отбывают наказание родители			
7	Решение суда об установлении факта отсутствия родительского попечения над ребенком (в том числе в связи с болезнью родителей)			
8	Справка органов внутренних дел о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено			

[Подпись лица, подающего заявление]
[Дата заполнения заявления]